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養豬場名稱：(必填)
養豬場電話：養豬場負責人：

是否有指定到場稽查時間：是否

污染地點：(必填) 地址、地段及地址備註請擇一填寫

地址：

巷弄號樓

地段：

地號

地址備註：

經度(WGS)：緯度(WGS)：
您可以使用地圖按鈕功能加入污染發生地點的座標，協助相關單位加速了解污染發生地點。提醒您，若地址備註欄位僅輸入地址座標恐導致稽查人員無法順利到達現場。

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文件、圖片檔案1：

，說明：

文件、圖片檔案2：

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文件、圖片檔案3：

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影音檔案：

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