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污染者名稱：(必填)
最嚴重的污染項目：(必填) -- 空氣污染不含異味 異味污染物 噪音 水污染 廢棄物 振動 環境衛生 毒性化學物質 土壤 地層下陷 飲用水水質 其他 ，原因別： --
污染時段：(必填) 隨時 特定時段 每天 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期天 ，約 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 點
污染情形描述：(必填)

污染者電話： 污染者負責人：

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