污染地點：(必填) 選擇縣市 臺北市 基隆市 新北市 桃園市 宜蘭縣 新竹市 新竹縣 苗栗縣 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義市 嘉義縣 屏東縣 花蓮縣 臺東縣 澎湖縣 金門縣 連江縣 臺中市 臺南市 高雄市 選擇鄉鎮
* 地址： 巷 弄 號 樓
* 地段： 地號
* 地址備註
污染者名稱：(必填)
最嚴重的污染項目：(必填) -- 空氣污染不含異味 異味污染物 噪音 水污染 廢棄物 振動 環境衛生 毒性化學物質 土壤 地層下陷 飲用水水質 其他 ，原因別： --
污染時段：(必填) 隨時 特定時段 每天 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期天 ，約 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 點
污染情形描述：(必填)

污染者電話： 污染者負責人：

提供案件佐證資料請以附加檔案上傳，並請注意下列事項：
1. 限制最多三個文件、圖片檔案，且每個檔案不能超過6MB。
2. 文件、圖片檔案僅接受副檔名為「GIF」、「JPG」、「JPEG」、「DOC」、「TXT」、「PDF」之檔案上傳。
3. 最多一個影音檔案，且檔案不能超過20MB。
4. 影音檔案僅接受副檔名為:[ASF]、[AVI]、[MP4]、[3GP]、[FLV]、[MPE]、[MPG]、[MPEG]、[DAT]、[RM]、[RMVB]
、[MOV]、[WMV]之檔案上傳。
文件、圖片檔案1： ， 說明：
文件、圖片檔案2： ， 說明：
文件、圖片檔案3： ， 說明：
影音檔案： ， 說明：

網路報案統一由Email回覆
請問是否需要其他回覆方式： 回覆方式 Email回覆 電話回覆 書面回覆 您是否願意會同稽查人員一起前往： 是 否
(如需會同前往請務必留下姓名及連絡電話)
您的姓名： 電子信箱：(必填)
為避免您收不到認證信與處理結果，請勿使用暫時性的免費信箱，謝謝。
您的電話：(必填)
您的地址： 選擇縣市 臺北市 基隆市 新北市 桃園市 宜蘭縣 新竹市 新竹縣 苗栗縣 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義市 嘉義縣 屏東縣 花蓮縣 臺東縣 澎湖縣 金門縣 連江縣 臺中市 臺南市 高雄市 選擇鄉鎮
*