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污染地點、名稱及污染行為陳述 若為不同污染地點,請分次報案,以利稽查人員辦理稽查,謝謝!
*污染地點:
*污染者名稱:
*最嚴重的污染項目: ,原因別:
*污染時段: ,約
*污染情形描述:

進一步提供資訊
污染者電話: 污染者負責人:
*污染者行業別: ,明細:

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提供案件佐證資料請以附加檔案上傳,並請注意下列事項:
1. 限制最多三個附加檔案,且每個檔案不能超過1MB。
2. 僅接受副檔名為「GIF」、「JPG」、「JPEG」、「DOC」、「TXT」、「PDF」之檔案上傳。
檔案1: ,說明:
檔案2: ,說明:
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陳情人相關資訊
*是否要回覆: 您是否願意會同稽查人員一起前往:
(如需會同前往請務必留下姓名及連絡電話)
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更新日期:101.5.17
自92.10.04起
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